Análise de segurança falha, falha de supervisão - foi por isso que os dois aviões Boeing 737 MAX caíram

Moon of Alabama

Dois acidentes do Boeing 737 MAX levaram a uma perda de 338 vidas. Aeronaves desse tipo estão agora aterrados em todo o mundo. Anteriormente, explicamos detalhadamente por que os incidentes ocorreram. Novos relatórios confirmam isso.

Por razões comerciais, a Boeing queria que a nova versão do 737 funcionasse como as antigas. Mas as mudanças na nova versão exigiam um sistema adicional para lidar com certas situações de voo. O desenvolvimento desse sistema e a análise de segurança de suas implicações foram apressados. Os pilotos não foram informados e não foram treinados para combater o seu fracasso.


A Boeing espera agora que uma atualização de software, prevista para abril, permita que os aviões 737 MAX aterrados retornem à linha de vôo. Por várias razões, é improvável que isso aconteça.

Na quinta-feira, o Capitão CB Sully Sullenberger, que conseguiu aterrissar com sucesso um avião no rio Hudson depois que uma incidente com pássaros incapacitou ambos os motores, falou contra a tentativa de conserto da Boeing:

Desde o acidente da Lion Air, ficou óbvio que o redesenho do 737 MAX 8 foi urgentemente necessário, mas ainda não foi feito, e as correções propostas anunciadas não vão longe o suficiente .

O público não confiará nas garantias da Boeing ou da Administração Federal de Aviação se Sullenberger mantiver sua opinião.

Outra razão pela qual a atualização da Boeing não será suficiente é um relatório minucioso detalhado , pesquisado antes do acidente do último domingo, mas publicado pelo Seattle Times . Resumo:

[A] análise original de segurança que a Boeing entregou à FAA para um novo sistema de controle de vôo no MAX - um relatório usado para certificar o avião como seguro para voar - teve várias falhas cruciais. 
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Engenheiros atuais e antigos diretamente envolvidos com as avaliações ou familiarizados com o documento compartilhavam detalhes da “Análise de Segurança do Sistema” da Boeing, do MCAS, confirmada pelo Seattle Times.A análise de segurança:

• Subestimado o poder do novo sistema de controle de vôo, que foi projetado para girar a cauda horizontal para empurrar o nariz do avião para baixo para evitar uma subida. Quando os aviões entraram em serviço mais tarde, o MCAS foi capaz de mover a cauda mais de quatro vezes mais do que foi declarado no documento inicial de análise de segurança .
• Não foi possível explicar como o sistema poderia se reinicializar a cada vez que um piloto respondia, perdendo assim o impacto potencial do sistema repetidamente empurrando o nariz do avião para baixo.
• Avaliamos uma falha do sistema como um nível abaixo de "catastrófico". Mas mesmo esse nível de perigo "perigoso" deveria ter impedido a ativação do sistema com base na entrada de um único sensor - e, ainda assim, foi assim que foi projetado.

O sistema de rastreamento de características de manobra do MAX 737 (MCAS) depende de uma palheta na lateral do avião.

Sensor de ângulo de ataque

A palheta mede o ângulo entre o fluxo de ar e a asa. Assim, detecta se o nariz do avião aponta para cima ou para baixo. Ela pode ser facilmente danificado por um acidente de rampa ou devido a uma batida de um pássaro. O sistema MCAS depende da entrada de apenas um desses sensores.
As correções que o MCAS aplica ao caimento do avião são muito grandes para um piloto ocupado poder contra-atacar. (Uma explicação detalhada do sistema e os acidentes são fornecidos por um piloto profissional em dois vídeos aqui e aqui .) O sistema, como projetado, se engaja repetidamente o que pode levar a situações que são extremamente difíceis de lidar.

O Seattle Times também informa que os gerentes da FAA forçaram seus engenheiros de segurança a delegar mais tarefas de certificação à própria Boeing. A Boeing estava ansiosa para obter a nova versão do 737 para alcançar o A-320 NEO da Airbus. Atalhos foram tomados para apressar a análise de segurança.

O sistema MCAS é mal projetado e o projeto nunca deveria ter sido certificado em primeiro lugar. Mas a questão é ainda pior. A certificação que foi dada dependia de dados falsos.

O primeiro projeto do MCAS, no qual a análise de segurança e certificação foi baseada, permitiu um movimento de compensação máximo pelo MCAS de 0,6 grau de um máximo de 5 graus. Testes de voo provaram que era muito pouco para alcançar os efeitos desejados e o movimento máximo foi alterado para 2,5 graus. Uma análise de segurança para o novo valor não foi realizada.

"A FAA acredita que o avião foi projetado para o limite de 0,6, e é isso que as autoridades reguladoras estrangeiras também pensaram", disse um engenheiro da FAA. “Isso faz diferença na sua avaliação do risco envolvido.” 
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“Nenhum dos engenheiros estava ciente de um limite maior”, disse um segundo engenheiro atual da FAA.

A Boeing e o governo dos EUA têm uma relação especial . Todas as administrações, independentemente das regras da parte, dão um suporte extraordinário. Isso leva à captura regulamentar. A FAA está sob constante pressão política para ceder às exigências da Boeing:

Para a história de 102 anos da Boeing, que data do início da Primeira Guerra Mundial, a empresa e o país confiaram uns nos outros, criando centenas de milhares de empregos, equipando os Estados Unidos com aeronaves militares de primeira linha e fornecendo aviões em todo o mundo para permitir o crescimento das viagens aéreas de passageiros e o aumento das exportações dos EUA. 
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“Sempre que o governo está buscando aumentar as exportações, normalmente você vai descobrir que a Boeing está fortemente envolvido em qualquer iniciativa que estão realizando”, disse Andrew Hunter, especialista em indústria de defesa com o Centro  Estratégico e Internacionais de Estudos “Isso foi verdade no governo Obama, e é verdade no governo Trump.” 
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"O risco é, obviamente, que quando as agências que são de natureza regulatória trabalham em estreita colaboração com uma empresa durante um longo período de tempo, a preocupação é que isso possa minar sua independência", disse Hunter.

Após o acidente no último domingo, a Boeing usou suas conexões políticas para evitar o aterramento do 737 MAX. Somente depois que todos os outros países proibiram novos vôos os EUA também aderiram. O presidente, e não a FAA, anunciou a decisão.

Os novos relatórios sobre a terceirização das análises de segurança da FAA para a própria Boeing e sobre o processo de certificação inadequado aumentam a impressão de que a FAA não pode mais ser confiável. Mesmo que ateste a solução de remendos da Boeing para o problema do MCAS, outros reguladores discordarão.

Isso então se tornará um grave problema político. As negociações comerciais de Trump com a China dependem da disposição chinesa de comprar um grande número de aviões da Boeing. Se os reguladores chineses, que foram os primeiros a aterrar o MAX, não aceitarem a solução fornecida pela Boeing, essas negociações comerciais não chegarão a lugar nenhum.

É claro que a Boeing terá que fornecer uma solução melhor. O governo dos EUA terá que fortalecer seu regulador de aviação e terá que protegê-lo da pressão política. Caso não aconteça, o papel da Boeing no setor de aviação internacional será seriamente prejudicado.